L’osteonecrosi dei mascellari (BRON) rappresenta una potenziale complicanza, spesso devastante, della terapia cronica con bisfosfonati.
Gli aminobisfosfonati sono ampiamente utilizzati per il trattamento dell’ipercalcemia associata a tumori e per la prevenzione di eventi fratturativi in pazienti affetti da malattia ossea metastatica, mieloma multiplo, o osteoporosi.La patogenesi della BRON è ancora sconosciuta, così come i meccanismi attraverso cui i bisfosfonati produrrebbero un blocco del rimodellamento osseo e della neoangiogenesi nelle ossa mascellari. Sono stati comunque riconosciuti una serie di fattori che possono promuovere lo sviluppo della sintomatologia clinica associata alla malattia, i.e. le infezioni dentali e parodontali, l'estrazione dentaria, procedure chirurgiche e decubiti prodotti da protesi rimovibili incongrue. L'attuale ipotesi patogenetica accreditata è quella secondo cui il farmaco, accumulandosi diffusamente a livello delle ossa mascellari e con concentrazioni superiori al restante apparato scheletrico, per l'elevato turnover osseo dento-alveolare, produrrebbe l'inibizione del rimaneggiamento osseo, creando le condizioni di una patologia ossea metabolica clinicamente silente, e che verrebbe esacerbata dai fattori scatenanti sopracitati. In base a questo principio, dato il totale coinvolgimento delle ossa mascellari, non esisterebbero zone di osso istologicamente inalterato, anche in assenza di malattia clinicamente manifesta.
Per tale motivo, secondo le recenti linee guida sulla prevenzione dell’osteonecrosi dei mascellari in pazienti in terapia cronica con aminobisfosfonati, qualunque procedura invasiva, tra cui l’estrazione dentaria, dovrebbe essere evitata.
Diversamente, i risultati di uno studio triennale da noi condotto in collaborazione con i centri che partecipano a questo nuovo progetto, hanno permesso di sviluppare un'ipotesi patogenetica alternativa, su base infettiva, della BRON. Si tratterebbe infatti di una forma di osteomielite cronica, in cui l'infezione è l'agente causale, veicolato da una soluzione di continuo della mucosa del cavo orale, in assenza di una malattia metabolica dell'osso sottostante. Il farmaco sarebbe un importante fattore di aggravamento, una volta attivato nella sede di infezione, e contribuirebbe al propagarsi del processo infettivo. L'ipotesi è suffragata dal riscontro di osso istologicamente normale a livello dei margini di resezione di una serie di pazienti con BRON manifesta da noi sottoposti ad interventi chirurgici demolitivi dei mascellari.
Sulla base di queste evidenze e data la scarsa disponibilità di dati in letteratura, abbiamo attivato un protocollo di prevenzione della BRON in pazienti in trattamento con aminobisfosfonati, che necessitano di estrazione di elementi dentari patologici. Tale protocollo prevede la chiusura del sito post-estrattivo mediante allestimento di lembi muco-periostei associata al prelievo di frammenti di osso alveolare per esame istologico al fine di escludere la presenza di BRON in fase iniziale e la somministrazione di una profilassi antibiotica specifica per gli agenti batterici responsabili (actinomyces). L'applicazione di questo protocollo estrattivo in 30 pazienti consecutivi nel corso del 2006, ha prodotto risultati incoraggianti, con assenza di malattia, fino ad 1 anno di follow-up clinico-radiografico, in tutti i casi trattati. Il prelievo di frammenti di osso dall'alveolo post-estrattivo in tutti i 30 pazienti ha evidenziato la presenza di osso istologicamente normale, dato che sembrerebbe ulteriormente confermare la nostra ipotesi patogenetica.
Lo studio si propone di valutare campioni di tessuto osseo in forma di "carote" orientabili del diametro di 3,5 mm, prelevate dai mascellari al momento dell'estrazione chirurgica per escludere la presenza di BRON in fase iniziale, definire le caratteristiche istomorfologiche delle ossa mascellari in presenza di aminobisfosfonati e di valutare la capacità di rimodellamento osseo residua mediante analisi istomorfometrica.
Obiettivi secondari dello studio: valutare l' efficacia del protocollo estrattivo per prevenire lo sviluppo di BRON in pazienti in terapia con aminobisfosfonati. I risultati dell' analisi istomorfometrica forniranno, inoltre, la possibilita' di correlare la durata e la quantita' dell' esposizione al farmaco con il livello di alterazioni, qualora presenti, del turnover osseo dei mascellari.
